海南省建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制新闻发布会

来源:海南省新闻办公室 发布日期:2022-01-02 10:30 责任编辑: 【字体: 小   中   大 分享到:
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海南省建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制新闻发布会

(2021年12月31日)


中共海南省委宣传部新闻发布处处长、新闻发言人向向:女士们、先生们,记者朋友们,大家上午好!欢迎出席海南省新闻办公室2021年最后一场新闻发布会,今天我们将围绕海南省建立职工基本医疗门诊共济保障机制这一主题进行发布。医疗保障事关人民群众的健康福祉,是重大的民生工程、民心工程。

12月27日,省政府常务会议审议通过了《海南省城镇从业人员基本医疗保险普通门诊共济保障管理办法(试行)》和《海南省城镇从业人员基本医疗保险个人账户管理办法(试行)》。我们非常荣幸地邀请到了省医疗保障局局长贾宁先生、省医疗保障局副局长陈涛先生,省医保服务中心主任周俊先生,请他们向大家介绍政策相关情况,并回答大家关注和关心的问题。

首先,有请省医疗保障局贾宁局长作相关情况介绍。

海南省医疗保障局局长贾宁:各位媒体朋友,女士们、先生们,大家上午好!非常感谢省新闻办公室和各位媒体朋友长期以来对医疗保障工作的关心、关注和支持。12月27日,省政府常务会审议通过了《海南省城镇从业人员基本医疗保险普通门诊共济保障管理办法(试行)》(以下简称《普通门诊共济保障管理办法》)和《海南省城镇从业人员基本医疗保险个人账户管理办法(试行)》(以下简称《个人账户管理办法》),自2022年1月1日起施行。下面,我简要介绍一下基本情况。

一、政策出台的背景和意义

习近平总书记和党中央、国务院高度重视医疗保障工作,为进一步发挥职工基本医保统筹共济功能,解决职工基本医保门诊保障问题,今年4月国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号),提出要改革职工基本医保个人账户,建立健全职工基本医疗保险共济保障机制,将职工普通门诊医疗费用纳入医保报销。省委省政府高度重视,明确由省医保局会同相关部门,依据《指导意见》,落实好党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署。我们结合海南实际,深入调研,广泛征求意见,制定了《海南省建立城镇从业人员基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》,起草了《普通门诊共济保障管理办法》和《个人账户管理办法》。这两个管理办法的出台,重要意义体现在三个方面:

一是进一步健全了我省医疗保障制度体系。近年来,我们不断完善覆盖全民的基本医疗保险制度和政策体系,职工负担比较重的住院、门诊慢特病得到了有效保障,但是职工多发病、常见病普通门诊尚未纳入保障范围。这次这两个管理办法的出台,填补了这个空白,进一步完善了基本医疗保险制度和政策体系。

二是充分发挥了统筹基金的保障作用。医疗保险遵循的是大数法则,通过所有参保人的互助共济,让有需要的人得到有效保障。政策调整前,在职人员划入个人账户资金包含了个人缴纳的医保费和统筹基金按年龄的不同定额划入的医保费。新办法实施后,在职人员个人缴纳的医保费仍然划入个人账户,医保统筹基金不再划入,大概医保统筹基金年度少支出1.95亿元。改革后,在职人员个人账户相较原来,减少一些,但我们同步建立了职工普通门诊共济保障机制,年度医保统筹基金支出约7.11亿元,减去统筹基金不再划入个人账户的1.95亿元,实际统筹基金新增支出约5.16亿元。总体来说职工门诊保障待遇水平是提高的,保障更加的充分了。

三是确保了各项待遇顺畅衔接。这次两个办法的出台,充分考虑了门诊待遇与住院待遇的衔接,如普通门诊起付标准与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算;考虑了职工医保和城乡居民医保的差异性,规定职工普通门诊在职人员年度累计最高支付标准为1500元、退休人员为2000元,体现了缴费义务、筹资水平、待遇标准的对等;考虑了制度之间的协同联动,完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。

二、政策的主要内容和特点

《普通门诊共济保障管理办法》主要是明确普通门诊保障机制的适用范围、基金来源、支付标准、支付范围、结算方式和管理规定等内容。《个人账户管理办法》主要是明确个人账户的基金来源、划入标准、划拨规定、支付范围和管理规定等内容。

新办法出台后,主要变化体现在四个方面:一是职工普通门诊费用报销从无到有;二是在职人员医保个人账户划入金额做出调整;三是医保个人账户不能自由支取和使用,只能用于就医购药等与医疗有关的费用支付;四是医保个人账户管理办法更加规范,符合国家相关规定。

主要特点概况为三个方面。一是待遇更实惠。曾经有参保人反映,大病住院能报销,小病小痛全得自己掏钱,医保的获得感不够,不少人都感同身受。随着两个新办法出台实施,像感冒发烧这样的小病小痛普通门诊费用可以报销了,在职职工到一级及以下医疗机构就医,年度起付标准仅10元,最高支付标准1500元,报销比例达70%,减轻了参保人的门诊医疗费用负担,增强了参保职工的医保获得感。同时,考虑到退休人员年龄大,基础性疾病多,看病频率高,新办法适度向退休人员倾斜,年度累计最高支付标准2000元。

二是服务更便民。这两个办法的相关规定体现以人为本的理念。比如个人账户可以建立亲情账户,家庭成员共济使用,参保人本人及其配偶、父母、子女可共享用于就医购药,还能缴纳参保人本人、配偶、父母、子女的城乡居民基本医疗保险费用。再比如,针对长期异地居住的退休人员在费用报销、个人账户管理等方面都做了便利化的规定等等。

三是管理更规范。这两个办法出台,落实了国家相关规定要求,对普通门诊共济和个人账户管理进行了规范。参保人个人账户可用于参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药,以及缴纳城乡居民基本医疗保险参保费用。不能用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的费用。同时,在医保基金使用管理方面,对各部门的职责进行了明确,对定点医药医疗机构提出了要求。

三、此项改革的实施步骤

2021年4月29日收到国家《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)文件后,省委省政府高度重视,明确由省医保局牵头落实好此项惠及全体职工的医疗保障政策,我局党组高度重视、提前筹划、认真研究、明确思路、梳理框架、草拟方案。

一是确立了总体目标。我们确立在2021年底出台保障办法,建立全省统一的职工门诊共济保障机制,解决参保职工急难愁盼问题,同时也是补齐职工基本医保普通门诊共济保障的短板。根据国家要求,各省市可设置3年过渡期,逐步实现改革目标,我们积极努力,比国家要求三年过渡期提前了两年,让大家尽早的享受到门诊医保待遇。

二是加强组织领导。7月份成立了此项改革任务的领导小组,组建工作专班,蹄疾步稳推动改革各项任务尽快落实到位。

三是分阶段分步骤制定路线图。2021年11月份审议通过了《海南省建立城镇从业人员基本医疗保险门诊统筹保障机制实施方案》,根据《实施方案》明确推进职工基本医保个人账户改革,建立门诊共济保障机制的时间表、路线图,要确保在2021年底前出台《普通门诊共济保障管理办法》和《个人账户管理办法》。今天我们完成了这两个办法的印发,并同时做好我省医保信息系统对接,为患者门诊就医、药店购药等提供直接结算服务。

需要大家谅解的是,由于基础差、时间紧,信息系统改造要连接医保行政、医保经办、医院、药店、银行等多部门,前期可能会在就医购药时给大家带来诸多不便,请大家多多谅解。关于建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制的整体情况,我就介绍到这里。谢谢大家!

向向:感谢贾宁局长的详细介绍和温馨提示。下面,请记者朋友们提问,提问请通报所在新闻单位名称。现在开始提问。

中央广播电视总台记者:为什么要对职工门诊共济保障机制进行改革?此次改革将职工普通门诊医疗费用纳入医保基金支付范围,职工在门诊就医能够得到什么样的医疗保障?

贾宁:我省自建立职工基本医保制度以来,实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式,统筹基金保障的是参保职工生大病住院医疗费用的报销,个人账户保障的是职工门诊小病和药品的费用支出,职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用,但随着社会经济的发展,人民需求的提高,个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足,共济性不够,减轻负担效果不明显,有病的不够用,没病的我省自由花。当前我省个人账户资金主要用于支付本人统筹基金支付范围之外的医疗费用,不足支付的,由本人自理,同时也可以自由支取,没有发挥共济保障功能,也不符合国家规定。更重要的是职工门诊医疗费用没有保障,患有多发病、常见病的职工在门诊就医没有统筹基金报销待遇。

为此,我们按照国家要求,进行了这次职工门诊共济保障机制的改革。总的考虑,是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销,来增强医保基金的保障功能,提升基金的使用效率;来减轻职工特别是减轻退休人员门诊医疗费用的负担。

改革后,自2022年1月1日起,参保职工在门诊就医可以享受到以下医疗保障:一是年度起付线一级及以下医疗机构为10元、二级医疗机构为50元、三级医疗机构为100元,与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算。二是普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销,一级医疗机构报销70%、二级医疗机构报销60%、三级医疗机构报销50%;年度在职人员最高可报销1500元、退休人员可报销2000元。三是逐步将费用高、治疗周期长的疾病纳入门诊慢性特殊疾病管理,今年7月份我们就新增了12种慢性特殊疾病,并明确在门诊治疗的医疗费用按住院比例报销。四是逐步将参保人在定点医疗机构就诊后,可持医院外配处方到定点零售药店结算和购药,符合规定医药费用纳入医保统筹基金的支付范围。

海南广播电视总台记者:我们了解到,有参保人担心,此次职工基本医保个人账户改革后,划入个人账户资金会减少些,怎样看待这个问题?改革后个人账户明确了使用范围,不能再自由支取,那么个人账户资金除了可以支付职工本人看病就医医疗费用外,家庭成员可以共济使用吗?

海南省医疗保障局副局长陈涛:您的这个问题非常好,这是我们参保人普遍关注的问题,从我们在工作过程中了解到,大家担心的就是改革后个人账户少了,我们门诊医保待遇是不是低了。从这次职工门诊共济保障机制改革来看,我们是调整职工医保个人账户的划入结构,将职工医保参保人在门诊看病的医疗费用纳入统筹基金支付,规范了个人账户的使用范围,实际上我们的职工医保门诊统筹报销建立起来,门诊的医保待遇是提高了,大家要从职工门诊医保制度模式的转换去看,去理解这次医保支付的概念。

一是这次改革的个人账户,不是取消而是调整账户的划入结构,建立普通门诊共济保障机制,这个是两个方面的轮动,实现了一种制度的转换,改革后个人账户划入金额相对减少,但是这部分钱是放到门诊共济保障大池子里面,大家的门诊医疗费用就可以报销,也就是说通过这次改革我们所有的参保职工不仅是生大病、重病住院有保障,生小病普通门诊也可以报销,个人负担的医疗费用在通过我们医保报销后还是可以使用个人账户资金来支付,大家的医疗保障会比原来更好。

二是我们的个账通过改革后,划入个账资金仍然是归个人所有,权利没有改变,如果说我们这一次改革有变化的地方,就是使用范围上有变化,家庭成员也可以共同使用。

三是这次改革个人账户调整后,我们单位在职职工本人所缴纳的基本医保费,全部划入个人账户保持不变,但是单位缴费部分,也就是统筹部分就不再划入,大概每人每月个人账户减少会在6元至20元之间,平均大概是10元左右,就是我们所有的职工每个月平均少10元,但是退休人员划入个人账户的金额按照现行的标准保持不变,个人不用缴费,仍然由我们统筹基金按照定额划入。希望大家,尤其是社会各界能够理解这次职工门诊共济保障机制的改革。

再有就是刚才记者朋友也提到的使用范围,这一次改革措施其中一个就是规范个人账户的使用范围,刚才贾局长也介绍过,我们海南的个人账户是划入到我们银行的金融账户当中,虽然有规定使用范围,但实际上参保人可能会自由支取,或者去购买与医药无关的东西,这个就是与我们医保基金使用的规定是违背的,所以这次改革我们很大的一个改革举措就是个人账户实行了家庭共济、统一规范使用的范围,从整个来看,这次我们改革有一个大共济一个小共济的问题,大共济就是建立我们门诊共济保障机制,将全体参保人门诊费用纳入我们统筹基金报销的范围,小共济就是我们将个账家庭共济使用,原来个账规定是限于参保人看病就医,改革后个账的使用范围除参保人本人的看病就医买药之外,还可以用于参保人本人配偶、父母、子女在医保定点医疗机构和定点零售药店的就医购药,购买医疗器械、耗材等个人负担的医药费用,还可以用于其本人配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。谢谢。

健康报记者:这次建立健全职工基本医保门诊共济保障机制,将符合医保条件的零售药店纳入基本医保定点,那么零售药店如何申请定点?参保人基本医保个人账户如何在定点零售药店购买药品、医用器械和耗材?

贾宁:我省2009年取消了零售药店医保定点,所以目前没有医保定点零售药店,要重新将符合医保规定的零售药店纳入医保定点,需要一定的时间来完成。

在这里特别提醒,凡是依法取得营业执照和药品经营许可证的零售药店,从2022年1月1日起,可以向属地的医疗保险经办机构提出申请,由医疗保险经办机构按照《海南省医疗保障定点零售药店管理实施办法》有关规定进行资格审核认定。根据零售药店纳入医保定点情况,争取2022年上半年建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制,通过定点医疗机构和特定定点零售药店两个渠道,满足谈判药品供应保障和参保患者用药需求,在“定点零售药店”未确立之前,广大参保患者如使用国家医保谈判药品的,可在定点医疗机构就医用药,医保基金予以报销。

关于职工医保个人账户资金如何在定点零售药店使用的问题,那么2021年12月31日前划入参保人基本医保个人账户的资金,大家还可以按照现在的规定继续使用。2022年1月1日后的个人账户资金,可在定点医疗机构看病就医时使用;在零售药店使用,零售药店必须是经过医保经办机构审核认定纳入医保定点的零售药店。另外大家在使用个人账户资金时需凭参保人医保电子凭证或社会保障卡、本人身份证。个人账户资金属个人所有,不要随意将社保卡借给他人使用,或违规套取个人账户资金。

在这里也特别提醒,各定点医疗机构、零售药店要严格执行职工个人账户、门诊共济保障机制的管理规定,为参保人员提供服务,杜绝医保基金欺诈骗保行为和跑冒滴漏现象。谢谢。

海南日报记者:这次建立职工门诊共济保障机制的同时,对城乡居民的普通门诊的待遇标准进行了调整,请问是怎么考虑的?在原来的待遇标准基础上做了哪些调整?

陈涛:谢谢您的提问。我们这一次职工的门诊共济保障机制建立以后,同时也考虑对城乡居民的普通门诊待遇进行了调整,主要是从三个方面考虑:

一是从我们2020年城乡居民医疗保障政策统一以后,经过两年的运行,就是对原来城乡居民普通门诊的待遇和运行情况我们进行了评估,根据评估还有我们平时对参保人的了解,大家对门诊待遇的反映来看,原来的年度300元的待遇标准,总体来说还可以,但是对于患有慢性病、基础病还有一些多发病的城乡居民来说,这个保障范围和待遇水平还存在不足,还有不够用的情形。

二是在这一次职工门诊共济保障机制建立的同时,国家也要求我们同步完善城乡居民基本医疗保险的门诊统筹,逐步提高保障水平,减轻参保群众的门诊医疗负担。

三是我们2022年度城乡居民基本医疗保险筹资的水平得到进一步的提高。我们明年的年度筹资水平,财政补助增加30元,达到580元。个人缴费标准增加了40元,达到320元,所以明年的筹资水平达到了每人900元的标准,那么通过这个筹资水平的提高,我们医保基金的共济能力就更强了,能够给我们城乡居民提供更好的医疗保障,能够让我们的参保人更有获得感,所以这次建立职工门诊保障制度,我们对城乡居民的普通门诊待遇进行了四个方面的调整,从2022年1月1日开始,我们进行了以下几个调整。

一是将年度的统一报销的标准从300元调整为60周岁(不含)以下参保人员为500元、60周岁(含)以上参保人员为700元。二是将一级及以下医疗机构报销比例从60%调整为70%、二级医疗机构50%的报销比例保持不变、增加三级医疗机构为城乡居民普通门诊的定点医疗机构,报销比例为30%,三是将年度起付标准从一级医疗机构原来50元调整为10元,二级医疗机构保持50元,三级医疗机构为100元。四是取消了每日最高支付限额(40元)。这就是我们这一次对城乡居民普通门诊待遇标准所做的调整。谢谢。

新海南客户端南海网南国都市报记者:请问,普通门诊共济保障管理办法实施后,参保人可以到哪些地方看病?看病后医疗费用如何报销?

海南省医保服务中心主任周俊:感谢这位记者朋友的提问。医保有温度、服务更便捷是我们医保经办部门的目标追求。两个办法实施后,推出了一系列便民举措,这里面就包括了您刚才问到的两个方面。

参保人可以到哪些地方看门诊,有多种选择,既可以到社区服务站、一级医院,也可以到二级、三级医院。一般生活经验来讲,感冒发热等小病小痛或者患有高血压、糖尿病的参保人定期检查取药,就近到基层医疗机构就可以解决问题,还不用排队,比较方便。为了鼓励大家就近看病,保障广大群众门诊看病的服务体验,门诊共济保障办法从起付标准、报销比例方面做了差异化的规定,年度起付标准一级及以下医疗机构为10元、二级医疗机构为50元、三级医疗机构为100元,报销比例一级及以下医疗机构为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%。

门诊看病后医疗费用的报销,不管是在省内,还是在省外,都非常方便。一是省内门诊报销。省内就医实行定点管理,省内无异地,市县之间的定点医药机构实行互认。参保人在定点医药机构门诊看病的费用,统筹基金支付部分由经办机构与定点医药机构直接结算,个人只负担自付部分,即时就可以结算。二是省外门诊报销。长期异地居住、长期异地工作、转诊转院的参保人,办理跨省异地就医备案后,在异地定点医药机构就医,普通门诊医疗费用可以联网直接结算;不能联网结算的,两年内持医疗票据和医疗费用明细清单等相关材料也可以到参保所在地医保经办机构手工报销。

特别需要说明的两个方面:一是门诊看病时,参保人可以凭居民身份证就医,也可以凭医保电子凭证或社会保障卡就医;二是门诊报销时,参保人支付个人自付部分费用,可以用本人个人账户里的钱,也可以用亲情账户里的钱。亲情账户是个人账户管理特别推出的一项便民举措,参保人可以在国家医保APP或海南医保APP上申请将本人的配偶、父母、子女纳入亲情账户,互相绑定后亲情账户里的人员就可以互相使用个人账户里的钱,可以最大限度地提高个人账户资金使用效率,解决了一家人有的个人账户钱不够用、有的个人账户积累比较多的烦心事。

向向:感谢各位发布人专业的介绍,今天由于时间关系我们提问环节就到此结束。我想大家通过刚才的发布内容,都能感受到我省职工基本医疗保险门诊共济保障机制内容是非常详实、非常具体的,民生无小事,希望各位媒体记者朋友们积极、准确地宣传阐释政策的具体内容,如果大家会后有进一步的需求,也可以和省医疗保障局进行联络。

2021年,对海南省新闻办公室来说是奋斗的一年,也是收获的一年。这一年,我们通过落实4.2.1新闻发布工作机制,推动全省高位高频高质组织召开新闻发布会。这一年,我们在国务院新闻办成功举办5场新闻发布会,省委书记沈晓明、省长冯飞等省领导担当自贸港的“宣传员”出席发布会并回答中外记者的提问。在省级层面,我们共组织召开了139场新闻发布会,推动全省各地各部门组织新闻发布会场次超过了200场。这一年,我们创新丰富新闻发布形式,党委新闻发布会实现“零的突破”。省委新闻发言人、省委常委、宣传部部长肖莺子围绕庆祝建党百年召开了我省第一场党委新闻发布会,全年党委新闻发布会共举办17场。这一年,我们首次以中外视频连线方式成功举行了长臂猿喜添婴猿新闻发布会,还多次将新闻发布会开到了新闻事件发生的第一线。这些成绩的取得,离不开各发布单位、各新闻媒体、各位记者朋友的鼎力支持和密切配合。

在此,我谨代表海南省新闻办公室向大家表示衷心的感谢!希望2022年我们继续携手前行,共创海南新闻发布工作的新辉煌!最后,祝大家元旦快乐,工作顺利!今年的发布会到此结束,谢谢大家!我们来年再见!


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