推进医保支付方式改革，国家医保局做了这些工作

    深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重要决策部署，也是医疗保障制度自身发展完善、不断提高基金使用效率的必然要求。国家医保局成立以来，认真贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，持续深入推进医保支付方式改革工作。相关改革工作进展如何，取得了哪些积极成效？下一步将开展哪些工作？近日，国家医保局在今年人大代表建议、政协委员提案的有关答复中，围绕当前正在推进的医保支付方式改革工作进展以及下一步工作展望进行了全面介绍。

总结试点经验，加快推进DRG/DIP改革全覆盖

    2019年起，国家医保局在全国范围开展按疾病诊断相关组(DRG)和按病种分值(DIP)付费试点，推进以按病种付费为主的多元复合支付方式工作。 

在DRG/DIP试点工作中，形成了一套技术规范、分组方案和经办规程，各地不断完善核心要素调整、绩效评价、争议处理、总额预算管理等各项机制。同时，随着医保信息业务各项编码贯标落地，各试点地区医保结算清单及有关数据报送质量显著提升。

2021年，国家医保局总结推广DRG/DIP付费国家试点的有效做法，聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。 

    一是狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，推动DRG/DIP支付方式改革实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。

    二是建立完善四个工作机制，完善核心要素管理与调整机制，健全绩效管理与运行监测机制，形成多方参与的评价与争议处理机制，建立相关改革的协同推进机制。突出病组(病种)、权重(分值)和系数三个核心要素，使分组更加贴近临床需求及地方实际，使权重(分值)更加体现医务人员劳动价值，通过系数管理，促进医疗服务下沉，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

    三是牢牢抓住专业能力、信息系统、技术标准和示范点四项建设任务，夯实基础，确保支付方式改革行稳致远。

    四是引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，做到四个到位。

    DRG/DIP改革在用实用好参保人“保命钱”方面持续发力，医保杠杆作用显现，在引导医保、医疗、医药协同发展方向迈出了关键一步。与传统单病种付费相比，DRG/DIP付费能够明显扩大覆盖的病种范围，提升管理精细度，并有效控制基金风险。

    据国家医保局介绍，截至目前部分地区已提前完成三年行动计划要求的全覆盖任务。206个统筹地区实现实际付费，占全国统筹地区的52%。北京等9个省份已经实现省域范围内全部统筹地区实际付费。

实际付费地区个人负担水平普遍降低，基层病种同城同病同价使群众就医便捷性有所改善。目前河南、山东等省份已经探索将异地就医纳入DRG/DIP支付方式改革范围，下一步国家医保局将总结地方经验，加强政策研究，推动改革扩面。 

加强部门协作，建立多方协同机制

    国家医保局积极会同有关部门深入推进医保支付方式改革相关工作。

    一是组织领导方面，2019年开展DRG付费国家试点工作之初，国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药局成立了DRG付费国家试点工作组，制定了DRG付费国家试点工作方案，印发了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，定期沟通工作进展，研究下一步工作。各地在推进医保支付方式改革中，普遍建立了由财政、卫健、中医药管理部门参与的领导小组，组建涵盖医保、医疗、统计、信息、财务等多领域专家组成的工作专班，定期研究支付方式改革中的难点堵点问题，形成改革合力。

    二是技术研究方面，DRG分组方案由中华医学会各专业分会组织临床论证；充分听取各方意见，达成共识。建立了100多名专家组成的DRG专家库，多数专家来自卫生健康领域。

    三是政策制定方面，国家医保局积极会同卫生健康部门研究制定了一系列改革文件，包括《关于推动公立医院高质量发展的意见》《关于加强紧密型县域医疗卫生共同体建设监测工作的通知》《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》等政策文件。

引导资源合理配置，健全总额预算编制机制

    医保总额控制是落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神，加强医保精细化管理，保证统筹地区医保基金收支平衡的重要手段。2017年，国务院印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出试点地区要完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

    总额控制的原则是“以收定支，收支平衡，略有结余”。统筹地区总额控制指标的确定以基本医疗保险年度基金预算为基础，在扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、离休人员就医和定点零售药店支出等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗费用水平等因素。 

2020年，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，要求试点地区不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

    2021年，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求各地要相应完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式。

下一步，国家医保局将继续加强对实行区域总额预算管理地区的指导，引导医疗卫生资源合理配置，进一步体现医务人员劳务价值，保障参保人员基本医疗需求，推进医保基金平稳高效运行。

来源:中国医疗保险