目 录
一、部门职责登记表
二、职责边界表
三、事中事后监督管理制度
第一项 对医保经办机构、定点医药机构服务的监督检查
一、部门职责登记表
序号 | 主要职责 | 具体工作事项 | 备注 |
1 | 贯彻落实党和国家以及省有关医疗保障工作的方针政策、法律法规,执行市委市政府决策部署和海南自由贸易试验区(自由贸易港)政策措施。 | 1.执行党和国家以及省有关医疗保障工作的方针政策、法律法规。 | |
2.执行市委市政府决策部署和海南自由贸易试验区(自由贸易港)政策措施。 | |||
2 | 组织实施全市医疗保障工作政策规定、规章制度和发展战略,推进医疗保障改革。 | 3.拟订医疗保障事业发展规划,制定医疗保障事业发展有关规范性文件并贯彻落实。 | |
4.推进全市医疗卫生体制改革。 | |||
3 | 负责实施全市医疗保障基金监督管理,建立健全医疗保障基金安全防控机制,推进医疗保障基金支付方式改革。 | 5.完善医疗保障基金监督管理制度和安全防控机制。 | |
6.逐步推进医疗保障基金支付方式改革。 | |||
4 | 负责落实全市医疗保障筹资和待遇政策,完善动态调整和区域调剂平衡机制,落实城乡医疗保障待遇标准,建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。落实长期护理保险制度改革工作。负责全市城乡医疗救助工作。 | 7.负责落实全市医疗保障筹资和待遇政策,完善动态调整和区域调剂平衡机制,落实城乡医疗保障待遇标准,建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。 | 医疗救助经办职能已划转市社会保障服务中心 |
8.落实长期护理保险制度改革工作。 | |||
9.负责全市城乡医疗救助工作。 | |||
5 | 落实全市药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策,建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制,推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制,建立价格信息监测和信息发布制度。 | 10.制定全市药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策,建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制,推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制。 | |
11.建立价格信息监测和信息发布制度。 | |||
6 | 落实药品、医用耗材的招标采购政策,推进药品、医用耗材招标采购平台建设。 | 12.落实药品、医用耗材的招标采购政策,推进药品、医用耗材招标采购平台建设。 | |
7 | 落实全市定点医药机构协议和支付管理办法。建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用,依法检查全市医疗保障领域违法违规行为。 | 13.制定全市定点医药机构协议和支付管理办法。 | |
14.建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用。 | |||
15.依法检查全市医疗保障领域违法违规行为。 | |||
8 | 负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。落实异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。建立与海南自由贸易试验区(自由贸易港)和国际旅游岛建设相适应的人才医疗保障机制。组织开展医疗保障领域对外交流合作。 | 16.负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。 | |
17.落实异地就医管理和费用结算政策。 | |||
18.建立健全医疗保障关系转移接续制度。 | |||
19.建立与海南自由贸易试验区(自由贸易港)和国际旅游岛建设相适应的人才医疗保障机制。 | |||
20.组织开展医疗保障领域对外交流合作。 | |||
9 | 完善统一的城乡居民基本医疗保险、大病保险制度,建立健全覆盖全市、城乡统筹的多层次医疗保障体系,推进全市医疗、医保、医药“三医联动”改革和医联体创新发展。 | 21.完善统一的城乡居民基本医疗保险、大病保险制度,建立健全覆盖全市、城乡统筹的多层次医疗保障体系。 | |
22.推进全市医疗、医保、医药“三医联动”改革和医联体创新发展。 | |||
10 | 完成市委、市政府和上级部门交办的其他任务。 | 23.完成市委、市政府和上级部门交办的其他任务。 |
二、职责边界表(无)
三、事中事后监督管理制度
第一项 对定点医药机构服务的监督检查
依据监督检查职权对医保经办机构、定点医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构加强监督检查,或者通过举报、投诉、其他部门移送、上级部门交办等途径发现的违法行为线索,进行查处。
一、监督检查对象
医保经办机构、定点医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构。
二、监督检查内容
1.检查医保经办机构、定点医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构的基本医疗保险报账材料是否齐整、合规。
2.是否存在欺诈、伪造证明材料。
3.医疗报销程序是否符合要求。
三、监督检查方式
以抽样检查现场检查等方式进行。
四、监督检查程序
1、开展监督检
2、作出监督检查决定
五、监督检查措施
对医保经办机构、定点医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构的报账材料是否合法适当、执行情况是否到位等进行全面检查。
六、监督检查处理
对发现的违法或不当的行为,依据法律法规规章及相关规定,根据不同情况作出相应处理,如追回违法所得等;发现有关工作人员有违法行为,依法应当给予处分的,向其任免机关或者检察机关提出处分建议。
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